EKG definisi, nomenklatur dan gelombang

C.  Elektrokardiogram (EKG)

1. Definisi

       Elektrokardiogram (EKG) adalah rekaman listrik jantung diperoleh dengan bantuan elektroda yang ditempel di permukaan tubuh seseorang. Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari tentang EKG. Elektrokardiograf adalah suatu alat yang sederhana, relatif murah, praktis dan dapat dibawa ke mana-mana, tetapi harus diingat bahwa walaupun alat ini sangat berguna, banyak pula keterbatasannya. Dalam usaha menginterpretasikan gambaran elektrokardiogram, harus selalu diingat bahwa gambaran EKG normal belum tentu menunjukkan  keadaan jantung yang normal, juga sebaliknya gambaran EKG yang abnormal belum tentu menunjukkan jantung yang tidak normal pula.^8,26

     Manfaat rekaman EKG untuk diagnosis iskemia dan infark akan sangat berguna. Walaupun gambaran klinis, pemeriksaan enzim dan rekaman EKG merupakan tiga serangkai yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis infark miokard akut (IMA), gambaran EKG saja, yang menunjukkan evolusi infark, maka sudah dapat digunakan.Oleh karena itu, rekaman EKG mutlak dilakukan pada setiap penderita yang mengeluh sakit dada yang datang di unit gawat darurat. Apalagi dalam rangka keputusan pemberian obat trombolisis kita berpacu dengan waktu, maka alat yang sangat praktis seperti EKG akan sangat bermanfaat.²⁷

2. Anatomi Sistim Konduksi

       Pada orang normal, rangsangan listrik jantung berawal di nodus sinoatrial (SA). Rangsang itu kemudian dihantarkan ke seluruh jantung melalui jaringan konduksi tertentu. Dari nodus SA ke nodus AV (atrioventrikuler node), rangsang dihantarkan melalui traktus intranodal(anterior, medial dan posterior). Berkas His mulai dari nodus Atrio-Ventrikuler, melewati central fibrous body sampai mencapai tepi atas septum interventrikuler. Lalu berjalan pada sisi kiri pars membranosa. Berkas cabang kanan (RBB= right bundle branch)  merupakan terusan berkas his. Kemudian menuju endokardium ventrikel kanan, berjalan sebagai struktur tunggal di lapisan sub endokard di sisi kanan sehingga mencapai dasar muskulus papilaris anterior. Dari sini terbagi menjadi tiga yaitu cabang anterior, posterior dan lateral.²⁶

       Cabang lateral menuju dinding lateral ventrikel kanan dan bagian bawah septum membentuk bangunan seperti kipas, yang akhirnya sebagai anyaman purkinye. Cabang kiri (LBB = Left bundle branch) umumnya mempunyai variasi yang lebih banyak. Fasikulus anterior (superior) terdiri dari bangunan panjang dan tipis berjalan menuju muskulus papilaris anterior. Sedang fasikulus posterior (inferior) biasanya lebih pendek dan lebih lebar menuju ke septum bagian posterior. Kadang-kadang ditemukan fasikulus septal.²⁸

       Pasok darah ke sistem konduksi intraventrikuler sangat beragam. Pada sembilan puluh persen populasi, pasok darah nodus AV berasal dari RCA (right coronary artery), sedang 10% berasal dari LCX (left circumflex artery). Atrioventricular nodal artery juga memasok darah ke berkas his maupun cabang berkas bagian pangkal (proksimal). Bagian proksimal RBB, serta LBB dan fasikulus anterior LBB, sebagian besar mendapat darah dari

cabang septal LAD (left anterior decending ). Sedangkan pada fasikulus posterior LBB akan mendapat pasokan darah dari cabang berkas PDA (posterior descending artery). Pada berkas his, bagian pangkal RBB, serta pangkal LBB dan fasikulus posterior mendapat perdarahan ganda dari dua tempat yakni dari PDA dan LAD.²⁸

Gambar 2.3

Sistim Konduksi

Sumber: Sundana²⁷

3.   Nomenklatur

Gambar 2.4

Kurva EKG
Sumber: Pratanu⁸

a.        Gelombang P

       Merupakan depolarisasi atrium. Oleh karena arah vektornya ke kiri ke bawah, maka bila gelombang P normal (dari nodus SA) gambaran akan terlihat positif di sandapan II, AVF dan negatif di AVR.²⁷

b.       Interval PR

       Diukur dari permulaan gelombang P sampai permulaan kompleks QRS. Interval PR mungkin berbeda-beda pada sandapan yang berbeda. Interval ini menggambarkan waktu yang diperlukan dari permulaan depolarisasi atrium sampai awal depolarisasi ventrikel atau waktu yang diperlukan impuls listrik dari nodus SA  menuju serabut  Purkinje dan normalnya 0,12-0,20 detik.²⁶

c.        Kompleks QRS

        Kompleks QRS merupakan gelombang kedua setelah gelombang P, terdiri atas gelombang Q-R dan/atau S. Gelombang QRS merupakan hasil depolarisasi yang terjadi di kedua ventrikel yang dapat direkam oleh mesin EKG. Normalnya, lebar kompleks QRS adalah 0,06-0,12 detik dengan amplitudo bervariasi bergantung pada sandapan.²⁷

Cara penamaan kompleks QRS sebagai berikut: ²⁶

1)      Bila setelah gelombang P terjadi defleksi ke atas, maka hal ini dinamakan gelombang R  selanjutnya turun hingga batas garis isoelektris. Dan setelah melewati garis isoelektris, maka gelombang tersebut kemudian turun dan dinamakan gelombang S. Setelah itu, S naik kembali hingga batas isoelektris dan membentuk gelombang T.

2)      Bila setelah gelombang P terjadi defleksi ke bawah, ini dinamakan gelombang Q, jika  naik hingga batas garis isoelektris. Setelah itu, R turun kembali hingga batas isoelektris dan membentuk gelombang T. Oleh karena kompleksnya gelombang QRS, maka tidak harus selalu disertai gelombang Q dan S.

d.       Interval QRS

       Gambaran yang ditimbulkan oleh depolarisasi ventrikel. Normal jika lebarnya 0,06-0,12 detik. Tingginya tergantung lead. Kepentingannya yaitu untuk mengetahui adanya hipertrofi ventrikel, mengetahui adanya bundle branch blok dan mengetahui adanya infark.²⁷

e.        Segmen ST

       Merupakan garis horizontal setelah akhir QRS sampai awal dari gelombang T. Hal ini merupakan waktu depolarisasi ventrikel yang masih berlangsung sampai dimulainya awal dari repolarisasi ventrikel. Yang normalnya, sejajar garis isoelektris. Segmen ST yang turun dibawah garis isoelektris dinamakan depresi dan yang naik diatas garis isoelektris dinamakan ST elevasi. ST elevasi dapat menunjukkan adanya suatu infark miokard dan ST depresi menunjukkan adanya iskemik miokard.²⁷

f.        Gelombang T

       Gambaran yang ditimbulkan oleh repolarisasi ventrikel. Nilai normalnya yaitu: < 1 MV di lead dada,< 0,5 MV di lead ekstremitas, minimal ada 0,1 MV. Kepentingannya mengetahui adanya iskemia/infark, kelainan elektrolit.²⁶

g.       Interval QT

       Interval QT merupakan garis horizontal yang diawali dari gelombang Q sampai akhir gelombang T. Merupakan waktu yang diperlukan ventrikel dari awal terjadinya depolarisasi sampai akhir repolarisasi. Interval QT panjangnya bervariasi bergantung pada  frekuensi jantung (heart rate, HR). Perhitungan akurat dari QTc( QT correction) ini dapat dibantu dengan menggunakan alat nomogram atau dengan formulasi sebagai berikut. ²⁶

QTc= QT/  (jarak R-R) ^½

       Batas normal interval QT pada laki-laki berkisar antara 0,42-0,44 detik, dan pada wanita berkisar antara 0,43-0,47 detik. Interval QT yang abnormal.²⁷

h.       Gelombang U

      Merupakan repolarisasi lambat sistem konduksi interventrikuler, timbul setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya.²⁷

4.       Sandapan Pada EKG

       Fungsi sandapan EKG adalah untuk menghasilkan sudut pandang yang jelas terhadap jantung. Selain itu sandapan ini diibaratkan dengan banyaknya mata yang mengamati jantung dari berbagai arah. Semakin banyak sudut pandang, maka semakin sempurna pengamatan terhadap kerusakan bagian-bagian jantung.²⁶

       Sandapan pada mesin EKG secara garis besar terbagi menjadi dua ^26,27

a.    Sandapan bipolar (I,II,III)

       Sandapan ini merekam dua kutub listrik yang berbeda, yaitu kutub (+) dan kutub negatif  (-). Masing-masing elektroda dipasang di kedua tangan dan kaki. Sandapan ini dinamakan bipolar karena merekam perbedaan potensial dari dua elektroda. Sandapan ini memandang jantung secara arah vertikal (ke atas-bawah, dan ke samping). Sandapan-sandapan bipolar dihasilkan dari gaya-gaya listrik yang diteruskan dari jantung melalui empat kabel elektrode yang diletakkan di kedua tangan dan kaki. Masing-masing LA (left arm), RA (right arm), LF (left foot) dan RF (right foot). Dari empat kabel elektrode ini akan dihasilkan beberapa sudut atau sandapan sebagai berikut:

1). Sandapan I. Sandapan I dihasilkan dari perbedaan potensial listrik antara Ra yang dibuat bermuatan (-) dan LA yang dibuat bermuatan (+) sehingga arah listrik jantung bergerak di sudut 0⁰ (sudutnya ke arah lateral kiri). Maka, bagian lateral jantung dapat dilihat oleh sandapan I.

2).  Sandapan II. Sandapan II dihasilkan dari perbedaan antara RA yang dibuat bermuatan (-) dan LF yang dibuat bermuatan(+) sehingga arah listrik bergerak sebesar 60⁰(sudutnya ke arah inferior). Maka, bagian inferior jantung dapat dilihat oleh sandapan II.

3).   Sandapan III. Sandapan III dihasilkan dari perbedaan antara LA yang dibuat bermuatan(-) dan RF yang dibuat bermuatan (+) sehingga listrik bergerak sebesar +120⁰(sudutnya ke arah inferior). Maka, bagian inferior jantung dapat dilihat oleh sandapan III.

 

Gambar 2.5

Sandapan bipolar ekstremitas

Sumber: Sundana²⁷

b. Sandapan Unipolar

       Sandapan ini merekam satu kutub positif dan yang lainnya dibuat indifferent. Sandapan ini terbagi menjadi sandapan unipolar ekstremitas dan unipolar prekordial. Lebih lanjut, untuk mengetahui bagaimana sandapan EKG menghasilkan sudut pandang terhadap jantung.

1)  Unipolar ekstremitas

      Sandapan unipolar ekstremitas merekam besar potensial listrik pada satu ekstremitas. Gabungan elektroda pada ekstremitas lain membentuk elektrode indifferent (potensial 0). Sandapan ini diletakkan pada kedua tangan dan kaki dengan menggunakan kabel seperti digunakan pada sandapan bipolar. Vektor dari sandapan unipolar akan menghasilkan sudut pandang terhadap jantung dalam arah vertikal.

a). Sandapan aVL. Sandapan aVL dihasilkan dari perbedaan antara muatan LA yang dibuat bermuatan (+) dengan RA dan LF yang dibuat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah -30⁰(sudutnya ke arah lateral kiri). Maka, bagian lateral jantung dapat dilihat juga oleh sandapan aVL.

b). Sandapan aVF. Sandapan aVF dihasilkan dari perbedaan antara muatan LF yang dibuat bermuatan (+) dengan RA dan LF dibuat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah +90⁰ (tepat ke arah inferior). Maka, bagian inferior jantung selain sandapan II dan III dapat juga dilihat oleh sandapan aVF.

c). Sandapan aVR. Sandapan aVR dihasilkan dari perbedaan antar muatan RA yang dibuat bermuatan(+) dengan LA dan LF dibuat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah berlawanan dengan arah listrik jantung -150⁰(arah kanan ekstrem).

2)  Unipolar prekordial

       Sandapan unipolar prekordial merekam besar potensial listrik dengan elektrode eksplorasi diletakkan pada dinding dada. Elektrode indifferent (potensial 0) diperoleh dari penggabungan ketiga elektrode ekstremitas. Sandapan ini memandang jantung secara horizontal (jantung bagian septal, lateral, anterior, posterior serta ventrikel sebelah kanan).

      Unipolar prekordial, sudut pandang jantung dapat diperluas ke daerah posterior dan ventrikel kanan. Posterior dapat ditambahkan dengan merekam V7, V8 dan V9, dan untuk ventrikel kanan dapat dilengkapi V1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V7R, V8R dan V9R. Penempatan dilakukan berdasarkan pada urutan kabel-kabel yang terdapat pada mesin EKG yang dimulai dari nomor C1-C6. Walaupun mesin hanya menyediakan 6 elektrode prekordial, untuk penambahan bagian-bagian pada V7-V9 dan V1R-V9R dapat digunakan elektrode prekordial manapun sesuai keinginan pemeriksa, hanya nomor-nomornya diubah secara manual pada kertas hasil rekaman dengan menggunakan bolpoin atau tinta. Penentuan letak disesuaikan dengan urutan sebagai berikut:

V1: ruang interkostal IV pada garis sternal kanan.

V2: ruang interkostal IV pada garis sternal kiri

V3: pertengahan antara V2 dan V4

V4: ruang interkostal V pada garis midklavikula kiri

V5: sejajar V4 garis aksila depan

V6: sejajar V4 garis mid aksila kiri

       Sebelum menambah bagian posterior (V7-V9) semua sandapan prekordial dari V1-V6 dilepas terlebih dahulu dari dinding dada. Selanjutnya, untuk sandapan V7-V9 dapat digunakan sandapan prekordial manapun (elektrode prekordial V1-V3 atau V3-V6 sesuai keinginan).

V7: ruang interkostal V pada garis aksila posterior kiri

V8 : ruang interkostal V pada garis skapula posterior kiri

V9: ruang interkostal V di samping kiri tulang belakang

       Untuk perekaman pada daerah kanan,V1R diletakkan seperti V1, sedangkan V2R diletakkan seperti V2.

V3R : antara V1-V4R

V4R: ruang interkostal ke-5 pada garis midklavikula kanan

V5R: ruang interkostal ke-5 antara V4R-V5R.   

V6R: ICS ke-5 garis mid aksila kanan

V1R dan V2R sama dengan sandapan V1 dan V2. Jadi, tidak perlu perekaman kembali.

      Oleh karena sandapan prekordial memandang jantung secara horizontal, dapat diambil sudut pandang sebagai berikut:

V1-V2 : septal

V3-V4 : anterior

V5-V6 : lateral

V1-V4 : anterior karena bagian V1-V2 yang merupakan septum masih berada di anterior jantung.

5.   EKG normal

       Banyak variasi mengenai EKG normal. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah habitus tubuh, ukuran dada, sumbu listrik jantung dan keadaan lain seperti obesitas dan penyakit paru. Kriteria yang dipakai di bawah ini hanyalah sebagai pegangan, namun diagnosis akhir apakah jantung normal atau abnormal harus dibuat bedasarkan gambaran klinis secara keseluruhan.²⁷

a.   Kriteria:²⁶

Gelombang P. Positif (ke atas) di sandapan I, II, aVF dan V3-V6. Di Sandapan aVR gelombang P selalu negatif (terbalik). Sedang di sandapan II, aVL, V1 dan V2 gelombang P sangat bervariasi. Kejadian ini disebabkan oleh karena pada jantung normal, pusat pacu jantung berada di nodus SA (terletak di atrium kanan,dekat muara vena kava superior). Impuls listrik jantung akan menyebar ke atrium.  

       Vektor gelombang P normal akan mengarah ke kiri bawah depan dengan akibat bentuk gelombang P seperti di atas. Gelombang P dengan sifat-sifat di atas, dengan laju antara 60-100 kali permenit dinamakan irama sinus, oleh karena irama ini berasal dari nodus sinus. Pada keadaan normal (tanpa gangguan konduksi di nodus AV) maka setiap gelombang P akan diikuti gelombang QRS. Interval PR berkisar antara 0,11 sampai 0,20 detik. Irama sinus sendiri dapat terjadi dengan atau tanpa gangguan konduksi di nodus AV.

Gelombang Q. Gelombang Q kecil (kurang dari 0,045 detik,kurang dari ¼ gelombang R) normal terlihat di I, V5 atau V6. Terjadinya gelombang Q ini akibat aktifitas septal. Vektor awal kompleks QRS ke arah kanan atas dan muka. Oleh karena itu, gelombang Q kecil atau bahkan kadang-kadang tak terlihat di sandapan II, aVF dan V3. Di sandapan III dan aVL terlihat kecil atau bahkan kadang-kadang tak terlihat dan kadang-kadang terlihat cukup bermakna. Di aVR, gelombang Q justru terlihat nyata tetapi tidak punya arti apa-apa.

Gelombang R. Tergantung dari sumbu  QRS. Biasanya sangat dominan di I dan II, V5 dan V6. Di sandapan aVR, V1 dan V2 biasanya hanya kecil atau tidak ada sama sekali.

Gelombang S. Tidak terlihat atau kurang dibanding gelombang R di sandapan I atau II. Tetapi di sandapan III, aVF dan aVL biasanya lebih menonjol atau justru tidak terlihat. Di sandapan aVR, V1 atau V2, gelombang S terlihat lebih menonjol.

Gelombang T. Positif di sandapan I,II,V3-V6. Dan terbalik di aVR. Di sandapan III, aVF, aVL, V1 dan V2, gelombang T bervariasi.

Interval QT. Interval ini akan memendek bila laju jantung bertambah cepat, sebaliknya akan memanjang bila laju jantung lambat (interval QT 0,41 detik pada laju jantung 50/menit, dan berubah menjadi 0,31 detik pada laju jantung 100/menit).

Segmen ST. Biasanya isoelektris. Bervariasi sampai +1mm di sandapan ekstremitas dan sampai 2 mm (0,2 mV) di sandapan prekordial.

Gambar 2.6

 EKG normal

Sumber: Sundana²⁷