Evidence based midwifery ginekologiLeukorhoe , si putih pengganggu wanita

Leukorhoe

PENDAHULUAN

Leukorhoe (white discharge, fluor albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin. Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Pada perempuan, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal vagina meliputi Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc, Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan oleh lactobacilli^.1

EPIDEMIOLOGI / INSIDEN

Vulvo vaginal candidiasis pada umumnya infeksi menyebabkan keputihan ± 75 % pada wanita dalam waktu yang sama selama reproduksinya, dengan 40-50 % dua atau lebih episode.²  Prevalensi dari candida yang tidak bergejala 10 %.  Bacterial vaginosis merupakan penyebab terbanyak dari keputihan infeksi, dengan prevalensi 9 % dari  UK. Prevalensi BV bervariasi, dengan prevalensi rata- rata lebih dari 33 % pada wanita Indigenous Australia dan 50 % di Sub sahara Afrika dan wanita Afrika Amerika.³ In Afrika Barat, Agen pembawa Servisitis (neisseria Gonorhoe) atau clamydia Trachomatis (CT) ditemukan hanya 5- 10 % pada wanita yg bukan Pekerja seks komersial dan 10 -25 % pada PSK yang berobat keputihan. Clamydia dapat menyebabkan keputihan, tetapi tidak bergejala 80 % pada wanita. 10 – 40 % infeksi clamydia yang tidak diobati dapat menyebabkan infeksi panggul. ⁴ Trichomoniasis terutama ditularkan melalui hubungan seksual, menurut  WHO prevalensinya  IMS non virus tertinggi di dunia, dengan perkiraan 172 juta kasus baru setiap tahun.² Gonore diperkirakan 62 juta kasus baru yang ditemukan. Insiden tertinggi dan komplikasi di negara berkembang^{. 5}

FAKTOR PREDISPOSISI ¹

            Faktor predisposisi dari keputihan yaitu:

1.      Sering memakai tissue saat membasuh bagian kewanitaan, sehabis buang air kecil maupun buang air besar

2.      Memakai pakaian dalam yang ketat dari bahan sintetis

3.      Sering menggunakan WC Umum yg kotor

4.      Tidak mengganti panty liner

5.      Membilas vagina dari arah yang salah. Yaitu dari ke arah anus ke arah depan vagina

6.      Sering bertukar celana dalam/handuk dgn orang lain

7.      Kurang menjaga kebersihan vagina

8.      Kelelahan yang amat sangat

9.      Stress

10.   Tidak segera mengganti pembalut saat menstruasi

11.   Memakai sembarang sabun untuk membasuh vagina

12.   Tidak mejalani pola hidup sehat (makan tidak teratur, tidak pernah olah raga, ridur kurang)

13.   Tinggal di daerah tropis yang lembab

14.   Sering mandi berendam dengan air hangat dan panas. Jamur yang menyebabkan keputihan lebih mungkin tumbuh di kondisi hangat.

15.   Sering berganti pasangan dalam berhubungan sex

16.   Kadar gula darah tinggi

17.   Hormon yang tidak seimbang

18.   Sering menggaruk vagina

19.     Dari survey yang dilakukan pada 3000 wanita berusia 18-50 tahun di Goa , India ditemukan penyebab keputihan  paling umum adalah stress (factor psikososial), gangguan somatis dan penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim. 6

20.     Lingkungan sanitasi yang kotor 7

ETIOLOGY :

Fisiologi ²

Flora normal  vagina (lactobacili) berada di epitelium vagina yang berperan dalam melindungi dari infeksi. Mereka mempertahankan PH normal vagina antara 3,8 sampai 4,4. Kualitas dan kuantitas dari keputihan berbeda-beda pada setiap siklus; masing- masing wanita dari waktu ke waktu. Setiap wanita memiliki pandangan  sendiri normal yang masih dapat diterima dan yang berlebihan.

      Apa saja yang mempengaruhi dari keputihan fisiologi ?

1. Umur

-   Pre pubertas

-   Reproduktif

-   Post menopause

2. Hormon

-   Kontrasepsi hormonal

-   Perubahan siklus hormon

-   Pregnancy

3. Faktor lokal

-   Menstruasi

-   Post partum

-   Semen

-   Kanker

Kebanyakan wanita menderita keputihan abnormal dalam kehidupannya, tetapi biasanya hanya keputihan fisiologis normal. Berwarna putih atau bersih, pada saat siklus menstruasi. Cervikal ectopy dapat dihubungkan dengan keputihan mucoid dan gejala  pengobatan cyotherapy dan diatermi, walaupun bukti yang mendukung efektivitas pengobatan ini masih sedikit. ⁴

Non Sexually Transmitted Infection

Bakterial vaginosis dan vulvovaginal candidiasis pada umumnya kondisi ini disebabkan oleh gangguan flora normal vagina.  Tidak menular melalui hubungan seksual dan pasangannya tidak perlu diobati.

Bakterial Vaginosis (BV)

Bakterial vaginosis adalah salah-satu dari diagnosis yang kebanyakan ditemui pada wanita yang datang ke klinik obstetri ginekologi. 50 % kasusnya tidak bergejala. Prevalensi yang sebenarnya pada masyarakat tidak pasti. Kejadian bakterial vaginosis meningkat pada kelompok wanita tertentu, seperti afrika kulit hitam, lesbian, dan perokok. BV disebabkan oleh proliferasi dari Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan anaerob. BV menyebabkan bau amis, tanpa rasa gatal dan panas. Kondisi ini disebabkan pertumbuhan yang berlebihan dalam pertumbuhan bakteri anaerobik^8.Pada wanita yang tidak hamil Bv tidak bergejala dan tidak membutuhkan pengobatan. Bakterial vaginosis muncul kembali setelah pengobatan pada umumnya dapat meningkat karena praktek personal hygiene, seperti douching vagina, yang dapat merusak flora normal vagina.⁹ Bacterial vaginosis dihubungkan dengan infeksi panggul yang dapat mengancam abortus dan dalam kehamilan dgn persalinan preterm dan kejadian BBLR. ⁴

VULVOVAGINAL CANDIDIASIS (VVC)

            Adalah sindrom dari infeksi dan diagnosis VVC tidak hanya dari laboratorium atau kriteria klinik tetapi kombinasi dari keduanya.¹⁰ VVC disebabkan oleh candida albikan, candida glabrata, candida tropikalis^{. 11}

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

            Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoe dan Trichomonas vaginalis dapat ditunjukkan  dengan keputihan tetapi bisa tidak bergejala. Infeksi ini dihubungkan dengan meningkatnya resiko penularan HIV, khususnya di negara berkembang. Rata- rata IMS meningkat di UK dan tempat lainnya.⁴

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

            Chlamydia Trachomatis pada umumnya penyebab IMS penyebabnya bakterium. Clamidia dapat menyebabkan keputihan yang purulent, tetapi tidak bergejala pada 80 % wanita^.4

GONORHEA

            Penyebabnya adalah Neisseria Gonorrhoeac adalah gram negatif diplococcus yang infeksi primernya non silia, kolumnar atau epitelium kuboid pada endoservik, uretra, rektum, atau faring. Gonococcus adalah patogen.  ⁵

TRICHOMONIASIS

            Penyebabnya adalah Trichomonas Vaginalis. T. Vaginalis dapat menyebabkan keputihan yang berwarna kekuningan.Infeksi T. Vaginalis walaupun tidak bergejala harus diobati. ⁴

PATHOPHYSIOLOGY/ TRANSMISSI

Selama siklus menstruasi, konsentrasi estrogen dan progesteron mengalami perubahan. Perubahan yang bervariasi pada jumlah dan tipe lendir servik. Secara fisiologi lendir servik dirasakan oleh wanita sebagai sekresi vagina atau pengeluaran vagina, yang tidak berwarna, berbau dan tidak menyebabkan gatal. Mendekati  ovulasi, konsentrasi estrogen meningkat, terjadi perubahan lendir servik dari tidak subur menjadi subur. Setelah ovulasi, konsentrasi estrogen menurun dan progesteron meningkat, lendir servik menjadi tebal dan lengket dan dapat  membunuh sperma. ¹

       Sejak pubertas, vagina terkolonisasi oleh laktobasilus dan bakteri lain. Metabolisme glicogen oleh lactobasilus di dalam epitel vagina untuk memproduksi asam laktat, dari sinilah lingkungan vagina menjadi normal asam dengan pH < 4,5.  Termasuk bakteri anaerobik lain yaitu streptokokus, dipteroid, koagulasi negatif stapilokokus dan alfahemolitikus streptokokus. Beberapa organisme yang dapat menyebabkan infeksi jika pertumbuhan mereka berlebih : candida albican, stafilokokus aureus, dan betahemolitikus streptokokus termasuk stertokokus agalaktic. ^{( 1,2, )} 

Pada bakterial vaginitis cirinya adalah terjadinya pertumbuhan yang berlebihan pada organisme anaerobik  menggantikan laktobasilus normal, dengan kehilangan produksi hidrogen peroksida yang diproduksi bakteri laktobacillus dan meningkat pada Gram Variabel coccobacilus (Gardnerella vaginalis dan spesies bacteroides), organisme anaerobik (mobiluncus spp,fusobacterium spp, prevotella spp dan peptostreptococcus spp) dan mycoplasma genital (Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum) ini ada hubungan dengan meningkatnya PH vagina, dan meningkatnya produksi proteolitik enzim, asam organik dan volatile amina). ¹² Bakterial vaginitis dapat terjadi secara spontan, ini berhubungan dengan umur awal saat pertama kali melakukan hubungan  seksual dan angkanya meningkat tinggi pada pasagan seksualnya.  Namun demikian, bakterial vaginitis bukanlah penyakit infeksi menular seksual^{. 2}

Pada kandidiasis sering terjadi saat vagina telah memproduksi estrogen, khususnya pada wanita usia 20-30 tahun dan wanita hamil. Tidak ada bukti yang akurat bahwa kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan risiko vulvovaginocandidiasis, juga tidak ada bukti bahwa tampon, kebersihan handuk atau vagina douching dapat menyebabkan kandidiasis.  Kandidiasis bukan merupakan penyakit menular seksual ²

Dilaporkan dalam Penelitian  retospective terhadap group A tentang keputihan secara umum ditemukan akibat  candidiasis yang disebabkan oleh   bakterial     vaginosis ( BV)  dan pada Group B  dilaporkan streptokokus sering dilaporkan dalam vaginal swab, tapi organisme ini tidak selalu menjadi penyebab keputihan ^{(4 )  .} 

Clamidya trachomatis, Nesseria Gonorhoea and trichomonashis bisa menimbulkan keputihan tapi buka merupakan suatu gejala ⁽⁴⁾  .  Sangatlah penting untuk mengetahui kondisis perubahan flora vagina, mungkin disebabkan oleh virus HIV atau sebab lainnya, beberapa faktor yang menyebabkan perubahan dan mengapa sampai seperti itu, tersebut diantaranya  perilaku mencuci vagina dengan larutan antiseptik atau  tidak memperhatikan kebersihan vagina saat menstruasi berlangsung. ^{( 4 )} 

GEJALA

Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina meerupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus:¹

- Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.

- Sekret vagina yang bertambah banyak

- Rasa panas saat kencing

- Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal

- Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk

Beberapa sumber melaporkan bahwa gejala dan penampilan klinik dari keputihan keduanya sangat bervariasi. Bakterial vaginosis pada umumnya menyebabkan keputihan abnormal pada wanita usia reproduksi. Karakteristik gejala BV yaitu malodorous dan sering keputihan yang menyebabkan distress dan ketidaknyamanan. Walaupun, beberapa wanita yang didiagnosis BV tidak bergejala semuanya.²

            Gejala vulvovaginal candidiasis dengan gejala vulva gatal dan panas dan cairan putih tebal, disuria, bau atau kemerahan . Tanda- tandanya termasuk vulva bengkak, fisura. PH vagina biasanya normal. ⁶Chlamidia dapat menyebabkan keputihan vaginal. Gonore gejalanya keputihan purulen tapi tidak bergejala 50 % pada wanita. Gonore dapat komplikasi PID. ⁴ T. Vaginalis  dapat menimbulkan gejala vulva gatal dan panas, disuria dan dispareuni, tetapi banyak pasien tidak bergejala.⁷

KOMPLIKASI

            Bacterial  vaginosis pada kehamilan dapat mengakibatkan terjadinya korioamnionitis, abortus spontan, prematur dan BBLR. Postpartum dan postabortus endometritis dan setelah histerektomi infeksi vagina.³

            Komplikasi VVC yaitu vulva ekzema/ dermatitis^{. 5} Komplikasi gonore yaitu meningkatkan resiko terjadinya abortus spontan, persalinan prematur, KPSW, Chorioamnionitis dan kematian perinatal. Penularan ke anaknya yaitu dapat meyebabkan conjungtivitis yang dapat menyebabkan kebutaan. Berdasarkan bukti ilmiah infeksi gonore dapat memfasilitasi terjadinya penularan infeksi HIV.⁴ Komplikasi  trikomoniasis selama kehamilan yaitu terjadinya persalinan preterm  dan BBLR. ⁷

MANAGEMENT

PENCEGAHAN ¹³

1.     Jaga Kebersihan Vagina dan pertahankan PH Vagina dalam batas normal 4,5  (bersihkan dengan air bersih,  pemakaian   cairan antiseptik harus sesuai  dengan PH Vagina  ) dapat melindungi vagina dari bakteri  patogen yang merugikan

2.     Membasuh vagina secara benar ( dari depan ke belakang )

3.     Jaga vagina agar selalu kering dan bersih  ( Vagina lembab akan mengakibatkan timbulnya jamur /parasit  patogen yang merugikan ) dengan mengunakan pakaian dalam yang dapat meresap keringat dan menghindari pakaian dalam yang terlalu sempit.

4.     Jangan berganti-ganti pasangan seksual .

5.     Gunakan kodom secara benar dan konsisten.

SCREENING ¹³

1.     Wanita dengan keputihan baik yang  muncul atau gejalanya saja yang nampak di sekitar alat genital ( evidence level Ia, dan rekomendasi grade A

2.     Wanita    yang     ditemukan       adanya     lendir yang banyak  ketika   pemeriksaan   ( rekomendasi group A )

3.     Wanita hamil denga riwayat persalinan preterm mungkin harus di skrining   ( evidanced level Ia dan rekomendasi tingkat A )

4.     ditetapkan dan merupakan tindakan routin untuk mengurangi kejadian pada wanita hamil  ( evidanced level Ia dan rekomendasi tingkat A )

5.     Beberapa pembuktian / pengujian yang mendukung untuk pengobatan BV sebelum mengakhiri kehamilan untuk mengurangi kejadian endometritis  dan PID ( evidanced  level  IIa  dan  rekomendasi  tingkat B ).

6.     Suatu kesempurnaan dari pembuktian / pengujian untuk menginformasikan keputusan yang di ambil dalam menskrining tanda dan gejala ada wanita yang tidak hamil dengan gangguan PID ( evidanced level IVa dan rekomendasi tingkat C )

DIAGNOSIS

Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.

1.          Anamnesis⁽¹⁾

Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB, kontak seksual, perilaku, masa inkubasi, penyakit yang diderita, Data yang perlu dikumpulkan pada keputihan yaitu : keputihan dan gejala yang berhubungan. Keputihan: lokasi, Waktu,  durasi, jumlah, warna, konsistensi, episode lanjutan. Gejala yang berhubungan: gatal, panas, disuria, intermenstrual atau perdarahan post coital, nyeri perut bagian bawah, nyeri panggul, dispareuni, permukaan dan dalam.penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain.²

2.          Pemeriksaan Fisis dan Genital ⁽¹⁾

Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks. Pemeriksaan vagina dengan resiko rendah dan tidak menimblkan komplikasi. Pada saat ini, Kounsil kedokteran umum memandu menawarkan “Chaperone” pemeriksaan daerah intim tetapi pemeriksanya harus wanita. pemeriksaan bimanual pelvis secara rutin  kurang didukung bukti ilmiah dan pemeriksaan ini hanya diindikasikan bagi penyakit nyeri panggul (PID). ⁴

3.    Laboratorium

Tindakan yang menggunakan teknik 3 jenis Apusan yang dilakukan untuk meneggakkan diagnosis :¹⁴

1.          Vaginal swab tinggi , untuk mengidentifikasi backterialvaginosis(BV ), infeksi  candida dan trichomonas vaginalis.

2.          Endoservical swab  pada transport medium  untuk mengidentifikasi dan mendiagnosis gonorea

3.          Endoservical swab untuk test amplifikasi DNA Chlamidial untuk mendiagnosis clamidya trachomatis.

Tes PH vagina (menggunakan kertas PH)  lebih murah, cepat dan mudah dapat membantu membedakan dua penyebab utama keputihan yaitu BV (PH≥ 4,5) dan VVC (PH < 4,5). Test PH sendiri sensitivitasnya 73 % untuk diagnosis BV.⁴

Diagnosis BV pada umumnya dapat menggunakan salah-satu dari dua metode yaitu Amsel dan Nugent. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria (Amsel Kriteria )sebagai berikut, yaitu:

1)          Adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah,

2)          Adanya bau amis setelah penetesan koh 20% pada cairan vagina,

3)          Duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu,

4)          Ph vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.

Clue sel dipertimbangkan tanda khusus mikroskopik dihubungkan dengan BV dan ditunjukkan dengan sel epitel vagina dengan variabel gram dan gram negatif coccobacili. Praktisi dapat menghitung PH vagina dengan menggunakan kertas PH di keluaran vagina dan dapat ditunjukkan dengan tes amina dengan meneteskan potassium hidroksida.³

Metode Nugent

         Standar untuk diagnosa BV. Digunakan di klinik dgn score mikroskopik pada bakteri vagina. Metode score ini yaitu:

1.     Kehilangan lactobacillus

2.     Meningkatnya jumlah gram variabel dan gram negatif coccobacili

3.     Meningkatnya jumlah Mobiluncus spp.

Score 0-3 dipertimbangkan flora normal, 4-6  sebagai flora sedang dan 7-10 sebagai BV. ⁷

          

            Pemeriksaan rutin mikroskop dan kultur adalah standar untuk pelayanan pada wanita yang bergejala. Vaginal swab diambil dari fornik anterior. (evidence level III rekomendasi B).

1.     Gram atau pemeriksaan  wet film

2.     Tempat di media padat berputar. Khususnya albican / non albican ditunjukkan dengan kuat.

^3.          PH vagina tidak berguna untuk mendiagnosis VVC yang dapat tertukar dengan Bv (evidence level IV, rekomendasi C). ¹³

Diagnosis Gonore yaitu definitif diagnosis utk isolasi kultur dan konfirmasi dari isolasi biochemikal, enzim, serologi dan tes asam nukleat. Kultur sensitivitasnya 80-90 % dan spesifikasinya 100 %.Keuntungannya yaitu dapat mengambil spesimen dari beberapa tempat potensial infeksi. Isolasi untuk sensitivitas antimikrobial dan forensik.  Kerugiannya organismenya dapat sulit tumbuh di kultur, pertumbuhan yang berlebihan pada mikroorganisme yang terkontaminasi dapat memberi hasil fals (-). Hasilnya 48- 72 jam.⁵

Diagnosis  T.Vaginalis yaitu dengan tes rutin papanicolau (pap) dilaporkan dengan sensitivitas 57 % dan spesifikasinya 97 %. Ketika Trikomoniasis ditemukan selama tes rutin pap, management seharusnya berdasarkan pada kemungkinan tes pada pasien yang terinfeksi.  Sebagai contoh, tes kemungkinan 20 % dan protozoa ditemukan dari hasil pap smear positif prediksinya yaitu 83 %. Alternatifnya pasien ditawarkan dgn pilihan pengobatan dan konfirmasi kultur  jika kultur positif. ⁴

                        Tes amplifikasi asam nukleat, seperti poly merase reaksi ikatan dan ligasi reaksi ikatan adalah tehnik biologi molekular yang DNA dan materi genetik lainnya. Tes ini dapat mendeteksi jumlah sel atau virus dan angka sensitivitas dan spesifikasinya tinggi. Pada saat ini review dari sistematis tes pada urin ditemukan spesifikasinya tinggi yaitu > 95 % dan spesifikasinya 80 -93 % untuk mendeteksi clamidia dan gonorea (sensitivitasnya rendah pada infeksi gonore pada wanita dengan menggunakan PCR). ⁷

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan  keputihan  bergantung kepada penyebabnya. Untuk keputihan ringan,  cukup dengan membersihkan dengan antiseptik vagina, Sedangkan keputihan akibat infeksi, mutlak diperlukan anti infeksi. Pemilihan anti infeksi disesuaikan dengan jenis mikro-organismenya. Jika penyebabnya jamur, maka diberikan pengobatan anti jamur, jika karena bakteri  diberikan antibiotik (sesuai jenis kuman), jika penyebabnya protozoa (Trichomonas vaginalis) diberikan obat anti parasit dan seterusnya. ⁽⁴⁾

Telah dilakukan  penelitian klinis yang dirancang sesuai dengan petunjuk FDA paling baru   mengkonfirmasi kemanjuran dan keamanan pengobatan  dosis tunggal secnidazole   dibandingkan dengan pengobatan  metronidazol multi-dosis standar.Schenidazole lebih efektif dibandinggkan metronidazole. Dosis tunggal  dibandingkan dgn 2x selama seminggu. Schenidazole adalah produk yang atraktif dapat dipertimbangkan secara rutin. Secnidazole telah banyak digunakan selama 20 tahun terakhir untuk mengobati berbagai penyakit parasit, termasuk trikomoniasis, merupakan pengobatan yang cukup baik dan terjamin . berdasarkan hasil penelitian terbukti tidak  ada risiko efek samping ringan  bila digunakan selama kehamilan. ⁽¹⁵⁾

Tinidazole menunjukkan efektif dalam pengobatan BV. Pengobatan rata- rata berbanding dengan metronidazole, tetapi superior klinik tidak ditunjukkan.Walaupun Tinidazole lebih sedikit efek sampingnya, lebih baik di saluran pencernaan dan sedikir rasa metal, keduanya yang lebih sering pada pemberian metronidazole. Perbandingan oral tinidazole adalah equivalent dgn intravaginal clindamycin cream dan intravaginal metronidazol tablet.  Oral tinidazole secara cost efektif dapat dipertimbagnkan sebagai alternatif pengobatan.¹⁵ Rekomendasi pemberian selama 7 hari dgn oral metronidazole atau vaginal clindamicin direkomendasikan sebagai terapi awal BV.⁴

VVC  terapinya yaitu vaginal imidazole (seperti clotrimazole, econazole, miconazole dalam dosis tunggal) atau fluconazole 150 mg oral diberikan selama 3 hari. Oral fluconazole dibandingkan dengan clotrimazole lebih aman. Alternatif pengobatan sepeti minyak the  dan yoghurt mengandung lactobacillus acidophilus tidak dapat dievaluasi. Oral versus pengobatan vagina tergantung mana yang disukai.⁴

Chalmidia Trachomatis terapinya yaitu Doxycycline 100 mg 2 kali sehari selama 7 hari (kontraindikasi dalam kehamilan) azitromicin 1 g oral dgn dosis tunggal (rekomendasi WHO azitromicin dalam kehamilan).  Pasangan perlu diperiksa. Gonore terapinya yaitu Cefixime 400 mg dgn dosis oral tunggal atau ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggal. Tempat rujukan yaitu unit genito urinaria disebabkan oleh organisme. Tes untuk pengobatan tidak diindikasikan rutin jika sensitif dengan antibiotik yang diberikan, tidak ada resiko infeksi kembali. Pasangan harus diperiksa^{. 4}Trikomonas vaginalis terapinya yaitu metronidazole 2 g oral dgn dosis tunggal atau metronidazole 400- 500 mg 2x sehari selama 5 – 7 hari. Pasangan harus diperiksa ^4.

Dosis tunggal Tinidazole dan Fluconazole sama efektifnya dengan dosis multipel pada manajemen sindromi keputihan, walaupun wanita dgn infeksi HIV. Harganya murah, TF sebaiknya dipertimbangkan digunakan pada pengobatan awal dari keputihan.¹⁷

Menejemen keputihan abnormal pada wanita Petunjuk praktis pelayanan primer Untuk konsultan dan local 18
Kategori	Evidence based
A-	IMS sangat signifikan terjadi pada wanita yang berumur< 25 tahun, dan pada kelompok ini skrening clamidia, GO, sipilis dan HIV harus selalu dipertimbangkan pasien mungkin memerlukan rujukan
A-	Bakterial vaginosis ditemukan sekitar 50% dan terjadi peningkatan pertumbuhan organisme anaerobic
A-	candida dan bakterial vaginosis adalah penyebab umum leukore, diagnosa dapat didasarkan pada tanda gejala dan PH
A-	Trikomoniasis adalah penyebab yang paling sedikit dari leukore pada perawatan primer ditemukan sekitar 3%
A-	Clamidia trachomatis dan neiseria gonorhea menyebabkan infeksi panggul akut dengan leukorea atau gejala lain seperti disuria, post coital/intermestrual bleeding, disparenia, nyeri panggul , radang servik(dimana terjadi perdarahan kontak), nyeri sendi pada seksual aktiv
A-	Skrening klamidia pada wanita <25 tahun yang aktiv secara seksual
C	Petunjuk praktis Swab Vagina: Swab vagina  untuk kultur bervariasi dari 5-40/ 1000 populasi/tahun. Pengiriman vagina swab paling sering  pada : postnatal, pre dan post pengakiran kehamilan, pre dan post bedah ginekologi, pengobatan, pengobatan kembali( lebih dari 4 kasus /tahun), gejala yang bukan karakteristik dari kandida atau bakterial vaginosis, vaginitis tanpa leukore, mungkin IMS serta Suspek PID juga mengirimkan endoservikal swab.
A-	Sampling: •        High vaginal swab untuk pemeriksaan mikrobiologi : adanya discharge di vagina, tempatkan swab dalam medium transport dan kirimkan ke laboratorium secepatnya. Dinginkan pada suhu 4 celcius bila tidak langsung diperiksa. •        Jika IMS atau usia pasien < 25 tahun sampel tambahan lendir dari endoservik untuk kultur GO ditempatkan pada  medium berbasis media transpot dan secepatnya dikirim ke laboratorium. •        Deteksi clamidia dan Go dengan menggunakan asam nukleat: dari urin pertama pagi hari, vaginal swab(yang dapat diambil pasien sendiri) atau swab endoservikal. Kumpulkan swab klamidia dengan peralatan plastik (bukan kayu)periksa pada laboratorium lokal. Jangan ditempatkan pada medium arang.

RECURRENT BV ²

            Pada umumnya membutuhkan pengobatan (10 – 14 hari) dengan beberapa rekomendasi dan terapi alternatif. Walaupun lactobacillus suppositories dan lactobacillus oral (tanpa pengobatan antibiotik). Hal- hal yg dapat ditawarkan dengan recurrent bacterial vaginosis:

1.     Berikan penjelasan tentang BV

2.     Hati- hati berpergian dan kebersihan setiap hari yg dapat merusak keseimbangan

      normal flora vagina.

3.     Jelaskan walaupun pengobatan pendek selalu bergejala dan bakteri seimbang dan ini gejala- gejala setelah pengobatan.

4.     Penggunaan yg lama antibiotik seperti metronidazole (400mg) 2 kali sehari selama 7 hari dapat mencegah kam buh kembali.

5.     Tambahan penggunaan asam asetat persiapan mungkin menguntungkan.

6.     Eksplorasi pribadi pasien dan kehidupan seksual dan berikan dukungan psikologis dan konseling psikoseksual.

7.     Jika wanita yg menggunakan IUD kambuh kembali BV diskusikan alternatif kontrasepsi.

RECURRENT  VVC ²

            VVC berulang selama 4 atau lebih episode dari gejala infeksi, yang menyerang 5 % pada wanita sehat. Candida Glabrata dan non albican lainnya ditemukan pada 10 -20 % kasus. Ini penting untuk dipertimbangkan: yaitu kodisi kesehatannya seperti diabetes mellitus, frekunesi antibiotik dan penggunaan pengobatan dalam jangka waktu yang lama. Gejala vulvar dapat menyebabkan kondisi  seperti dermatitis. Imunosupresion sebagai contoh infeksi HIV. Spesies candida sensitif seperti pada isolasi resisten azole. Niztatin intravaginal atau asam borak sebagai alternatif pengobatan. Hubungan antara atopik, alergi rhinitis dan meningkatnya gejala- gejala VVC. Hal yg dapat dilakukan pada wanita dgn VVC berulang yaitu :

1.     Pengobatan yg lama atau pengobatan sendiri dgn azole intravaginal diidentifikasi berulang selama 3 bulan.

2.     Pengobatan utamanya yaitu fluconazole 100 mg sekal seminggu selama 6 bulan.

3.     Jenis non albican dapat merespon nistatin intravaginal selama 14 hari.

4.     Modifikasi  komponen alergi dgn masalah : hydrokortison 1 % topical.

KESIMPULAN

            Leukore dapat disebabkan oleh fisiologis, non IMS dan IMS. Gambaran klinis dari leukore yaitu keluarnya cairan dari dalam vagina tergantung dari penyebabnya masing- masing. Management pengobatannya berdasarkan dari masing- masing penyebabnya. Pada saat ini cara terbaru dari pemeriksaan yaitu dgn PCR.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Http://osgin-fknram.blogot.com/2009/02/flour-albus-leukorea.html

2.     Mitchell H. Vaginal discharge- causes, diagnosis and treatment.BMJ 2004;328:1306-1308.

3.     Pirotta M.Bacterial vaginosis More question than answer. Australian Family Physician 2009; 30:    
      394-397.

4.     Spence D, Melville C. Vaginal Discharge clinical review. BMJ 2007;335:1147- 1151.

5.     O’neill M. Gonorhea. Maternal fetal evidence based guidlines. 2009:234- 237.

6.     Vandana Tanksale,2 Beryl West,2 Prasad Nevrekar,3 Betty R Kirkwood1 and David Mabey.Why 
       do women complain of vaginal discharge? A population survey of infectious and pyschosocial    
       risk factors in a South Asian. Published by Oxford University Press on behalf of the International 
       Epidemiological Association International Journal of Epidemiology 2005;34:853–862.

7.     Ashwin J, Chatwani, Hasam S, Rahimi S, Jeronis S , Dandolu V. Douching with water works 
      device for perceived vaginal odor with or withour complaints of discharge in womend with no 
      infectioud cause of vaginitis: Apilot study. Hindawi Pulishing corporation infectious disease in 
      obstetric and ginecology 2006;9568: 1-4.

8.     Demba E, Morison L, Loeff M, Awasana A, Gooding E, Bailey R, etc. Bacterial vaginosis, vaginal 
     flora patterns and vaginal hygiene practices in patients presenting with vaginal discharge 
     syndrome    in The Gambia, West Africa. BMC infectious Disease 2005;5: 1-12.

9.     Lisa V, Ellen T, Rudy, Sylvia, Ivie, Donzella L, etc. Characterization of frequent douchers attending 
      a community clinic primary serving african- american women. Journal of national medical 
      association 2005; 97:1384-1391.

10.  White D, Vanthuyne A. Vulvovaginal Candidiasissti journal 2006;82: 28-30.

11.  Marion K, Owen M, Timothy L, Clenney, Management of vaginitis. American Family Physician 
      2004;70: 2125-2132.

12.  Rafael C, Martinez, Silvio A, Franceschini, Maristela C, Silvana M. Analysis of vaginal 
      Lactobacilli from healthy and infected brazilian women. American Socienty for Microbiology 
      2008;74: 4539- 4542.

13.  Jacques Pepin, Francois Sobel, Nzambi Khonde, Thomas Agyarko-Poku, Soumaila Diakite, Sylvie 
       Deslandes. Et al.  The Syndromic Management Of Vaginal Discharge treatments : a Randomized 
       Contrlloed Trrial in West Africa. Bulletin of the WHO 2006;84:29-738.

14.  Noble H, Estcount C, Ison C, Goold P, Tite L, Carter Y. How is the high vagin al swab used tu 
      investigate vaginal discharge in primary care and how do GPs’ expectations of test match the tests 
      performed by their microbiology services? . STI journal 2004;80: 204-206.

15.  Marc J, Vicaut E, Fagnen D and Brauman M. Clinical study Treatment of Bacterial vaginosis : A 
       Multicenter, Double Blind, Double Dummy, Randomised Phase III study Comparing Secnidazole 
      and Metronidazole. Hindawi Publishing corporation infectious Disease in Obstetric and 
      Gynecology 2010; 10 : 1-6.

16.  Armsstrong N, Wilson J. Tinidazole in treatment of bacterial vaginosis. International journal of 
      women’s Health 2009; 1: 59-65.

17.  Pepin J, Sobela F, Khonde N, Agyarko T, Diakite S, Deslander S, etc. The syndromic management 
      of vaginal discharge using single dose treatments: a randomized controlled trial in west africa. 
       Buletin WHO 2006; 84: 729-738.
18.Association of Medical Mikrobiologist,Management of Abnormal Vaginal Discharge in Women  
     Quick Reference Guide for Primary Care For consultation and local Adaptation Produced 2002 
      Latest review October 2009 Amended 11.12.09.